Приложение № 6
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 20 декабря 2012 года
Утвердить "Перечень
проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке" с отчетного периода за январь 2013 в представленной редакции.
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРОВЕРОК РЕЕСТРА СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВЫПОЛНЯЕМЫХ В РАМКАХ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ОБРАБОТКЕ
Аннотация
Настоящий документ содержит перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи при осуществлении централизованной обработки реестров за медицинскую помощь, оказанную гражданам медицинскими организациями Кемеровской области.
Документ предназначен для использования разработчиками информационных систем, осуществляющих учет и автоматизированный контроль реестров оказанной медицинской помощи.
Перечень проверок реестра случаев оказания
медицинской помощи, выполняемых в рамках
автоматизированного контроля ТФОМС
ТФОМС выполняет автоматизированный контроль с последующим отклонением реестров при выявлении нарушений согласно перечню, представленному в таблице 1
.
Таблица 1
┌───┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────────────────────┬────────┬────────┐
│Код│ Наименование │Первичный │СТ/СЗТ-1│ Алгоритм проверки │ Pasp-1 │ Код │
│ │ │автомати- │ АПП-2 │ │ Med-2 │Порядка │
│ │ │зированный│ Все-3 │ │Реестр-3│контроля│
│ │ │контроль -│ │ │ │ │
│ │ │1 │ │ │ │ │
│ │ │Автомати- │ │ │ │ │
│ │ │зированный│ │ │ │ │
│ │ │МЭК ТФ-2 │ │ │ │ │
│ │ │Все - 3 │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼──────────┼────────┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│ 1 │Несоответствие файла │ 1 │ 3 │Несоответствие файла │ 1 │ 5.1.4. │
│ │или данных формату │ │ │формату: количество, │ │ │
│ │ │ │ │наименование, │ │ │
│ │ │ │ │назначение, тип, │ │ │
│ │ │ │ │обязательность │ │ │
│ │по данным СМО │ │пациент │ │ │
│ │ │ │отсутствует/не │ │ │
│ │ │ │идентифицирован по │ │ │
│ │ │ │данным регистра │ │ │
│ │ │ │застрахованных СМО. │ │ │
├─────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┼─────────┼───────────┤
│ 104 │Ошибка, │ 3 │Предназначено для │ 3 │ 5.1.4. │
│ │выявленная │ │оперативного │ │ │
│ │при проведении│ │соблюдения изменений│ │ │
│ │МЭК реестров │ │нормативных │ │ │
│ │в СМО │ │документов и │ │ │
│ │ │ │отражения │ │ │
│ │ │ │результатов медико- │ │ │
│ │ │ │экономического │ │ │
│ │ │ │контроля в СМО, не │ │ │
│ │ │ │заявленных в │ │ │
│ │ │ │утвержденных кодах │ │ │
│ │ │ │ошибок. Обоснование │ │ │
│ │ │ │отклонения реестра │ │ │
│ │ │ │приводится в │ │ │
│ │ │ │комментарии. │ │ │
├─────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┼─────────┼───────────┤
│ 224 │Медицинская │ 3 │МО предъявлена │ 1 │ 5.5.2. │
│ │организация │ │медицинская помощь │ │ │
│ │не имеет │ │при отсутствии │ │ │
│ │лицензии │ │лицензии на период │ │ │
│ │ │ │ее оказания. │ │ │
├─────┼──────────────┼─────────┼────────────────────┼─────────┼───────────┤
│ 264 │Отсутствующий │ 3 │МО предъявлена │ 1 │ 5.5.1. │
│ │в лицензии МО │ │медицинская помощь │ │ │
│ │вид │ │по видам │ │ │
│ │деятельности │ │деятельности, │ │ │
│ │ │ │отсутствующим в │ │ │
│ │ │ │лицензии на период │ │ │
│ │ │ │ее оказания. │ │ │
└─────┴──────────────┴─────────┴────────────────────┴─────────┴───────────┘
Примечание: СМО может проводить повторный контроль реестров в соответствии с "Перечнем проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля ТФОМС".
По результатам МЭК проставляет в реестрах признак результата обработки. Признак (KOD_REZ) может принимать значения:
2 - реестр не акцептован по результатам автоматизированного МЭК,
6 - реестр не подлежит оплате.
Если KOD_REZ = 2, то МО может повторно передать реестр в ТФОМС после исправления ошибки.
Если KOD_REZ = 3, то реестр оплачен. При попытке предъявить его в ТФОМС повторно он будет возвращен в МО с кодом ошибки 81, комментарием "Дубликат, оплаченный ранее".
Если KOD_REZ = 4, то результат обработки реестра изменен. МО может повторно передать реестр в ТФОМС.
Если KOD_REZ = 5, то реестр снят по автоматизированному МЭК ТФОМС на этапе расчета стоимости.
Если KOD_REZ = 6, то реестр не подлежит повторному предъявлению.
