Законодательство
Кузбасс

Кемеровская область

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления






Кемерово2_061012_45118.txt
Кемеровская

 
ОБЛАСТНАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ
от 21 июня 2011 года

Согласовано

Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ

Директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН

Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО

Президент
Кемеровского отделения
"Российской медицинской
ассоциации"
О.М.КАЗАКОВА

Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА

(в ред. решения комиссии Кемеровской области
по разработке ТП ОМС от 20.06.2012)

Утвердить перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках первичного автоматизированного контроля при централизованной обработке в следующей редакции:





ПЕРЕЧЕНЬ





│ТП ОМС от 20.06.2012                                                     │
│(см. текст в предыдущей редакции)                                        │
├────┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│259. Исключен.  -  Решение  комиссии  Кемеровской  области  по разработке│
│ТП ОМС от 20.06.2012                                                     │
│(см. текст в предыдущей редакции)                                        │
├────┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│264 │Отсутствующий в   │   3    │МО предъявлена        │    1   │ 5.5.1. │
│    │лицензии МО вид   │        │медицинская помощь по │        │        │
│    │деятельности      │        │видам деятельности,   │        │        │
│    │                  │        │отсутствующим в       │        │        │
│    │                  │        │лицензии на период    │        │        │
│    │                  │        │ее оказания           │        │        │
└────┴──────────────────┴────────┴──────────────────────┴────────┴────────┘

Примечание: СМО может проводить повторный контроль реестров в соответствии с "Перечнем проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля ТФ ОМС".

По результатам МЭК проставляет в реестрах признак результата обработки. Признак (KOD_REZ) может принимать значения:
0 - реестр акцептован,
2 - реестр не акцептован по результатам автоматизированного МЭК (согласно перечню, представленному в таблице 2),
4 - реестр снят по письменной заявке ЛПУ,
6 - реестр не подлежит оплате.
Если KOD_REZ = 0, то такой реестр будет участвовать в расчете текущего месяца.
Если KOD_REZ = 2, то ЛПУ может повторно передать реестр в ТФ ОМС, после исправления ошибки.
Если KOD_REZ = 3, то реестр оплачен. При попытке предъявить его в ТФ ОМС повторно он будет возвращен в ЛПУ с кодом ошибки 81, комментарием "Дубликат, оплаченный ранее".
Если KOD_REZ = 4, то результат обработки реестра изменен по письменной заявке ЛПУ:
- выполнено снятие реестра с кодом результата KOD_REZ = 3 (принятого к оплате в предыдущих периодах);
- ранее заблокированный реестр с кодом результата KOD_REZ = 6, разрешен к предоставлению в следующем отчетном периоде.
Корректировка других кодов результатов не осуществляется. ЛПУ может повторно передать реестр в ТФ ОМС.
Если KOD_REZ = 5, то реестр снят по дополнительной проверке ТФ ОМС на предварительном или окончательном этапе расчета стоимости (на наличие планов и тарифов и т.д.).
Если KOD_REZ = 6, то реестр не подлежит повторному предъявлению, вследствие:
- невозможности оплаты: пролеченный отсутствовал на территории Кемеровской области на момент оказания медицинской помощи (умер, выбыл с территории, и т.д.);
- состоявшейся ранее оплаты из других источников: средств ДМС, ФСС, бюджета и т.д.
Наличие обоснования отклонения реестра обязательно и приводится в поле PRIM файлов: PASP_ERR.DBF, MED_ERR.DBF, в рамках кода соответствующей ошибки.
Кроме того, во время проверки реестров по базе застрахованных, СМО проставляет в реестры по информации своей базы данных в поля "по данным СМО":
- № полиса ОМС.
- Код территории проживания.
- Код области проживания
- Код территории поликлиники прикрепления.
- Код поликлиники прикрепления.
- Фамилия.
- Имя.
- Отчество.
- Дата рождения.
- Пол.
- Социальный статус.
- Подразделение СМО (страхующая организация).





Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru